Os graus do TOC: como a gravidade é medida e o que é o insight

Como a gravidade é medida

O principal instrumento é a Escala Obsessivo-Compulsiva de Yale-Brown, conhecida como Y-BOCS, criada por Wayne Goodman e sua equipe em 1989. A versão clínica é aplicada por um profissional durante uma entrevista; não é um questionário para pontuar o TOC por conta própria em casa. Existe também uma versão para crianças e adolescentes, a CY-BOCS.

A escala tem dez perguntas: cinco sobre obsessões e cinco sobre compulsões. Cada parte avalia os mesmos pontos: quanto tempo os sintomas ocupam por dia, quanto interferem na vida diária, quanto sofrimento provocam, quanto a pessoa tenta resistir e quanto controle consegue ter sobre eles. Cada pergunta recebe uma pontuação de 0 a 4, e o total vai de 0 a 40.

Há um detalhe que explica muita coisa: a escala não pergunta qual é o tema. Não importa se as obsessões envolvem contaminação, dano ou simetria. O que conta é quanto tempo ocupam, quanto interferem e quanto sofrimento provocam. Por isso, uma pessoa com um tema que parece «pequeno» para quem vê de fora pode obter uma pontuação muito alta.

Durante décadas, as pontuações foram interpretadas nestas faixas:

• 0 a 7: subclínico.
• 8 a 15: leve.
• 16 a 23: moderado.
• 24 a 31: grave.
• 32 a 40: extremo.

Em 2022, a equipe de Matti Cervin revisou essas faixas com 5.140 pessoas de 5 a 82 anos da Suécia, do Brasil, da África do Sul, dos Estados Unidos e da Índia. O estudo comparou a pontuação da escala com a avaliação clínica global e propôs outros limites:

• 0 a 13: subclínico.
• 14 a 21: leve.
• 22 a 29: moderado.
• 30 a 40: grave.

O mesmo trabalho propôs reduzir de 16 para 14 a pontuação mínima para participar de ensaios clínicos, porque muitas pessoas cujo TOC alterava claramente sua vida ficavam de fora. Esses limites servem como orientação, mas não devem ser usados sozinhos para tomar decisões importantes sobre diagnóstico ou tratamento. A pontuação mede a intensidade dos sintomas, não fecha um diagnóstico, e a diferença de um ponto não muda, por si só, aquilo de que a pessoa precisa.

O que cada grau pode significar na vida diária

Os graus não correspondem diretamente a um número fixo de horas. O tempo é apenas uma das dez questões da escala. A interferência, o sofrimento, a resistência e o controle também são avaliados.

No TOC leve, a pessoa geralmente consegue continuar estudando, trabalhando e mantendo sua vida social, embora perca tempo e energia com as obsessões e os rituais.

No TOC moderado, os sintomas começam a interferir de forma mais clara. A pessoa pode se atrasar, evitar situações, adiar atividades ou mudar sua rotina para conseguir cumprir os rituais.

No TOC grave, os estudos, o trabalho, o sono ou a vida familiar podem ficar muito limitados. Os horários começam a girar em torno dos rituais, e a família pode acabar participando deles sem querer. Em alguns casos, pode ser necessário um tratamento mais intensivo, mas o tipo e a frequência da ajuda dependem de uma avaliação completa, e não apenas da pontuação.

Nos casos extremos, as obsessões e as compulsões podem ocupar quase todo o tempo em que a pessoa está acordada. Comer, sair de casa ou dormir podem depender da conclusão de sequências longas, e a vida autônoma fica muito reduzida. Esses graus não são rótulos fixos. A mesma pessoa pode passar de uma faixa para outra ao longo dos anos ou entre uma fase mais tranquila e outra de maior estresse.

O insight

O segundo aspecto é diferente e costuma ser confundido com a gravidade. O insight indica quanto a pessoa acredita que aquilo que teme realmente vai acontecer. O DSM-5, principal manual diagnóstico, distingue três níveis e usa o exemplo de uma pessoa que verifica trinta vezes se desligou o fogão:

• Insight bom ou razoável. A pessoa reconhece que sua casa não vai pegar fogo se não verificar o fogão ou admite que isso é pouco provável.
• Insight baixo. A pessoa acredita que sua casa provavelmente pegará fogo se não verificar.
• Insight ausente, com crenças delirantes. A pessoa está completamente convencida de que sua casa pegará fogo se não verificar.

O DSM-5 estima que 4% ou menos das pessoas com TOC tenham insight ausente. Os estudos clínicos calculam que entre 9% e 36% apresentam insight baixo, embora o número varie conforme a amostra e a forma de avaliação.

Em crianças e adolescentes, o insight costuma ser menor porque depende, em parte, do desenvolvimento do pensamento abstrato. Um estudo de Lewin e sua equipe, publicado em 2010, encontrou insight ausente em 7% dos menores avaliados. O insight não é fixo. Uma pessoa pode reconhecer com calma, durante uma consulta, que seu medo não tem fundamento e ficar muito mais convencida do contrário algumas horas depois, quando a ansiedade aumenta.

TOC grave com insight ausente

Essa é uma das combinações mais difíceis e também uma das menos compreendidas. O primeiro ponto importante é o que o próprio manual diagnóstico estabelece: quando o TOC aparece com insight ausente e crenças delirantes, esses sintomas não devem ser diagnosticados como um transtorno psicótico. Continua sendo TOC.

O DSM-5 reconheceu expressamente esse nível em 2013. Antes disso, o manual exigia algum grau de insight para o diagnóstico de TOC, e algumas pessoas que não o apresentavam recebiam outro diagnóstico ou ficavam sem uma explicação clara.

Os estudos relacionam o insight baixo a sintomas mais graves, início mais precoce, maior duração do transtorno e menor melhora depois de dois ou três anos. Também existe uma relação com menor procura por ajuda. Quando a pessoa não reconhece o que está acontecendo como um problema, é menos provável que procure atendimento.

Para a família, isso tem uma consequência muito concreta. Quando a pessoa está convencida de que o perigo é real, discutir costuma adiantar pouco. Ela não está expressando uma dúvida, mas algo que naquele momento vive como uma certeza. Com orientação profissional, ajuda não participar dos rituais nem oferecer repetidamente a confirmação que o TOC pede. A exposição e prevenção de resposta continua sendo um tratamento de referência e também pode ajudar quando o insight é baixo, sozinha ou combinada com medicação. Nesses casos, o processo pode exigir mais tempo e uma adaptação cuidadosa.

Nas crianças, há ainda um fator que pode ajudar: o insight costuma aumentar com a idade. A ausência de insight aos oito anos não significa que ele não possa aparecer mais tarde.