Tipos e subtipos de TOC: todas as formas que pode assumir

Por que parece que existem apenas duas formas

As formas visíveis do TOC são as que chegam ao público. Um personagem de filme lava as mãos até machucá-las ou volta três vezes para verificar a porta. Essas duas imagens são repetidas tantas vezes que acabam ocupando todo o espaço.

Há outro motivo. Muitas formas do TOC acontecem dentro da mente e não produzem nenhum gesto visível. A pessoa pode passar horas revendo acontecimentos, verificando mentalmente ou buscando uma certeza sem que ninguém ao redor perceba. O que não é visto não entra na ideia que as pessoas têm do transtorno.

O terceiro motivo é o silêncio. Algumas obsessões têm conteúdos que causam vergonha, e a pessoa pode levar anos para falar sobre eles, às vezes até mesmo diante de um profissional.

Como os estudos agrupam os sintomas do TOC

O DSM-5, o principal manual diagnóstico, não divide o TOC em tipos. Ele descreve um único transtorno e acrescenta duas especificações: o grau de consciência que a pessoa tem sobre suas crenças e se o quadro está relacionado a tiques. Os «tipos» mencionados com frequência são temas: o assunto das obsessões.

As pesquisas agruparam esses temas. O principal trabalho de referência é a metanálise de Michael Bloch e sua equipe, publicada em 2008 no American Journal of Psychiatry. O estudo reuniu 21 pesquisas e 5.124 pessoas e encontrou quatro grandes dimensões: contaminação e limpeza; simetria, ordem, repetição e contagem; pensamentos inaceitáveis — agressivos, sexuais e religiosos — e verificação; e acumulação.

Um estudo posterior ampliou esse mapa. A equipe de Matti Cervin analisou 87 sintomas diferentes em 1.366 crianças, adolescentes e adultos de vários países. Os resultados foram publicados on-line em 2021 na revista Psychological Medicine. Os pesquisadores encontraram treze dimensões que podem ser agrupadas em oito: pensamentos perturbadores, incompletude, contaminação, acumulação, transformação, foco corporal, superstição e perda ou separação. Ou seja, o dobro das quatro dimensões clássicas.

Uma observação sobre a acumulação: o DSM-5 a separou do TOC e reconhece o transtorno de acumulação como uma condição própria. Ela continua aparecendo nos estudos sobre dimensões porque as duas condições têm semelhanças e aparecem juntas com frequência. Este artigo a inclui pelo mesmo motivo.

As formas do TOC, uma por uma

Os nomes a seguir não são diagnósticos separados. São termos usados nas pesquisas, pelas associações de pacientes e na prática clínica para identificar temas que aparecem repetidamente.

Contaminação e limpeza

É a forma mais conhecida. A pessoa teme sujeira, germes, produtos químicos ou doenças e lava, limpa ou desinfeta até que a sensação diminua. A contaminação nem sempre é física. Pode ocorrer por associação, quando um objeto parece «contaminado» porque determinada pessoa o tocou ou porque esteve em certo lugar. Também existe a contaminação mental, em que a sensação de sujeira é provocada por uma lembrança, uma imagem ou uma situação vivida, e lavar não consegue eliminá-la.

Dúvida, responsabilidade e verificação

É a segunda forma mais conhecida. A pessoa duvida se trancou a porta, desligou o fogão ou tirou o ferro da tomada e verifica repetidamente. Por trás disso existe um medo específico: que algo terrível aconteça e seja culpa dela por não ter evitado. Essa responsabilidade excessiva pode se estender a situações pequenas, como verificar se não atropelou ninguém enquanto dirigia ou reler um e-mail dez vezes para conferir se não há um erro que possa prejudicar alguém.

Ordem, simetria e incompletude

A pessoa precisa que as coisas estejam alinhadas, iguais ou exatamente no lugar certo e repete, organiza ou conta até que a sensação pareça correta. A questão central nem sempre é o medo de que algo ruim aconteça. Muitas vezes surge uma sensação física de que alguma coisa «não está certa», que só diminui quando a ação é repetida o número correto de vezes ou até parecer completa. Nas pesquisas, essa sensação recebe o nome de incompletude.

Pensamentos intrusivos de dano

Surgem imagens ou impulsos de machucar alguém, muitas vezes as pessoas que a pessoa mais ama: empurrar alguém nos trilhos, pegar uma faca ou perder o controle. Quem tem esses pensamentos sente medo e repulsa e costuma evitar as situações que os provocam. É importante dizer isso com clareza, porque a falta de informação causa muito sofrimento: esses pensamentos não representam um desejo nem preveem um comportamento. Eles ficam presos justamente porque são o contrário do que a pessoa quer.

Pensamentos intrusivos de conteúdo sexual

Funcionam da mesma forma. A pessoa tem imagens ou dúvidas sexuais que lhe causam repulsa e que entram em conflito com quem ela é e com o que deseja: dúvidas sobre a própria orientação sexual ou pensamentos envolvendo crianças, familiares ou pessoas por quem jamais sentiria atração. É uma das formas que mais levam ao silêncio. A pessoa teme que os outros desconfiem dela se contar o que pensa. Por isso, pode ficar calada durante anos e buscar certezas sozinha. Os profissionais que conhecem o TOC sabem identificar esse quadro: o sofrimento intenso e a rejeição fazem parte do próprio transtorno.

Escrupulosidade: religião e moral

As obsessões envolvem pecado, blasfêmia, castigo divino ou honestidade. A pessoa reza, confessa, repete orações ou revê seu comportamento buscando a certeza de que não fez nada errado. Na forma moral, sem conteúdo religioso, aparece como uma dúvida constante sobre ser uma boa pessoa, ter mentido sem perceber ou ter prejudicado alguém no passado.

TOC de relacionamento

As obsessões se concentram no parceiro ou no relacionamento: se a pessoa realmente ama o parceiro, se ele é a pessoa certa ou se ela sente o que deveria sentir. A pessoa analisa suas emoções sem parar, compara o relacionamento com outros, procura provas e pede que alguém confirme que tudo está bem. O TOC também pode se concentrar na relação com um filho, pai, mãe ou amigo.

TOC somático ou sensório-motor

A pessoa não consegue parar de prestar atenção a uma função corporal automática: respiração, piscar dos olhos, deglutição, batimentos cardíacos ou posição da língua. Quanto mais atenção presta a essa função, mais difícil se torna voltar a ignorá-la. O medo de ficar presa nessa sensação para sempre mantém o ciclo. As pesquisas incluem esse tema na dimensão de foco corporal.

Superstição e pensamento mágico

Certos números, palavras, cores ou gestos passam a parecer perigosos ou protetores. A pessoa evita um número associado ao azar, repete uma ação um número exato de vezes ou substitui um pensamento «ruim» por outro «bom» para anulá-lo. Esse tema também aparece em crianças e forma uma das oito dimensões encontradas pela equipe de Cervin.

Medo de transformação

É uma forma pouco conhecida, mas bem documentada: o medo de se transformar em outra pessoa ou adquirir suas características por estar perto dela, olhar para ela ou tocar em seus objetos. Pode envolver uma pessoa específica, um grupo ou uma característica que a pessoa rejeita.

Perda e separação

As obsessões envolvem perder alguém ou algo importante, ou se separar de uma pessoa que tem grande importância. Podem aparecer despedidas repetidas, verificações constantes de que a outra pessoa está bem e rituais para impedir que algo aconteça com ela.

Memória falsa e acontecimentos reais

A pessoa duvida se fez algo de que não consegue se lembrar com certeza ou revive um fato real do passado buscando uma prova de que não foi tão grave ou de que não foi culpa dela. Ela revê mentalmente a cena, reconstrói a ordem dos acontecimentos e pergunta a testemunhas. Quanto mais tenta revisar, menos nítida a lembrança fica, e a dúvida aumenta.

TOC existencial

As obsessões envolvem perguntas que não têm uma resposta definitiva: o que é real, por que existo, o que acontece depois da morte ou se as outras pessoas são conscientes da mesma forma. A pessoa pesquisa, lê, debate consigo mesma e procura uma resposta que encerre a pergunta.

TOC perinatal e pós-parto

O TOC pode começar durante a gravidez ou nas primeiras semanas depois do parto. Os pensamentos costumam envolver machucar ou contaminar o bebê e provocam muito medo na mãe ou no pai que os tem. Podem ser confundidos com outros problemas do pós-parto, e esse erro atrasa a ajuda adequada.

Acumulação

A pessoa guarda objetos e sofre ao tentar se desfazer deles, porque teme precisar deles depois, pelo valor emocional ou pela sensação de estar jogando fora uma parte de si mesma. Os espaços ficam cheios e a casa deixa de poder ser usada normalmente. A acumulação também pode envolver arquivos digitais: fotos, e-mails e capturas de tela são guardados e organizados, mas nunca apagados.

O que todas essas formas têm em comum

O mesmo mecanismo se repete em todas essas formas. Surge uma obsessão que a pessoa não escolheu, ela provoca um sofrimento intenso e a pessoa faz algo para reduzi-lo: um ritual, uma verificação, uma evitação ou uma revisão mental. O alívio chega, mas dura pouco. Na próxima vez, a obsessão volta com mais força. Isso explica três coisas.

Uma pessoa pode ter vários temas ao mesmo tempo. É comum conviver com dois ou três, e não apenas com um.

O tema pode mudar ao longo da vida. A pessoa pode passar das lavagens para as verificações e, mais tarde, para uma necessidade de ordem. O tema muda, mas o mecanismo continua sendo o mesmo.

A base do tratamento não muda conforme o tema. A terapia psicológica com mais evidências é a exposição e prevenção de resposta, uma forma específica de terapia cognitivo-comportamental, sozinha ou combinada com medicação. Os princípios são os mesmos para lavagens e rituais mentais, mas um profissional que conheça o TOC adapta o tratamento a cada pessoa.

O mito do «TOC puro»

A expressão «TOC puro» é usada para descrever uma forma que, em teoria, teria obsessões sem compulsões. A experiência descrita é real — pode não haver nenhum ritual visível —, mas o nome está incorreto. Um estudo de Monnica Williams e sua equipe, publicado em 2011, analisou pessoas com pensamentos intrusivos inaceitáveis e encontrou que seus sintomas apareciam junto com compulsões mentais e busca de confirmação.

As compulsões, portanto, estavam presentes: revisar, verificar mentalmente, rezar em silêncio, contar, pesquisar na internet ou pedir mais uma vez que alguém confirme que está tudo bem. Os autores concluíram que «puramente obsessivo» é um nome inadequado. Isso importa porque quem acredita que seus rituais mentais são apenas «pensar demais» pode não mencioná-los na consulta. Sem essa informação, o TOC pode não ser reconhecido.

Por que é importante dar nome a todas as formas

O TOC costuma levar tempo demais para ser diagnosticado. Estudos norte-americanos citados na revista Psychiatric Services estimam uma média de 17 anos entre os primeiros sintomas e o primeiro tratamento. Um estudo alemão publicado na PLOS One em 2021, com 100 pacientes, encontrou uma média de 12,78 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico, seguida de mais um ano e meio até o começo da terapia.

Parte desse atraso pode ser explicada pelo que este artigo descreveu. A pessoa que tem pensamentos intrusivos de dano pode não se reconhecer na imagem de alguém lavando as mãos e levar anos para perceber que sua experiência também é TOC. Quem tem um tema que causa vergonha pode permanecer em silêncio. E quem não apresenta nenhum ritual visível pode acreditar que o problema é outro. Dar nome a todas as formas pode encurtar esse caminho.